引言
隨著航空技術(shù)和管制手段的不斷進步，管理制度的不斷完善，“錯、忘、漏”造成不安全事件的現(xiàn)象也進一步減少，但還是不時的有所發(fā)生，而且很多發(fā)生在飛行量不大，或者管制比較簡單的情況下，也就是通常認為的“犯低級錯誤”。是不是全都是我們通常所說的“安全思想不牢”、“工作不認真”等等原因所造成?能不能防范?
“如果壞事情有可能發(fā)生，不管這種可能性多么小，它總會發(fā)生，并引起最大可能的損失?！蹦贫墒且言谖鞣绞澜绫蝗藗儚V泛接受的一種定律，現(xiàn)也逐漸在我國被各行業(yè)所接受?！板e、忘、漏”是人類與生俱來的弱點，無論人類如何進步，都會發(fā)生。
但通過努力，還是可以找出方法來防范或減少發(fā)生的幾率，最起碼不要帶來嚴重的后果。所以希望通過談?wù)勛约簩苤乒ぷ髦小板e、忘、漏”的看法和分析，以及在工作中如何防范，對管制安全工作起到一些促進的作用。
一“錯忘漏”的表現(xiàn)
我們每個人在生活當中常常會有這樣的經(jīng)歷：急急忙忙出門關(guān)上門后發(fā)現(xiàn)鑰匙忘帶了、拿錯了；或到辦公室要開門時，才想起鑰匙沒帶；或明明東西拿在手上，但到處在找……。所以說“錯、忘、漏”是伴隨著我們一生工作生活的一種不可避免的現(xiàn)象。管制工作作為人類活動的一部分，“錯、忘、漏”同樣也不可避免地要發(fā)生，不僅在中國發(fā)生，在全世界各國也都在發(fā)生，是一個世界性存在的問題。所以首先我們要承認“錯、忘、漏”現(xiàn)象無法避免，其次，找出有針對性的相應(yīng)措施來“防和補”，這樣才能避免給我們的工作生活造成不良的后果。
最近幾年，空管部門針對這一情況從人力、物力到制定管理制度給予了很大的投入，管制同仁們通過論文、論壇和交流等形式提出了很多在實際工作中非常有針對性的辦法和措施。作為一個老管制員，筆者也想從另一個角度來分析和防范管制工作中的“錯、忘、漏”。
二、“錯忘、漏”的分析
人們常常非常納悶，為什么飛機的二次雷達信號在雷達上反映得清清楚楚，而有的管制員對此目標或高度卻“視而不見”，對無線電機組報告卻“充耳不聞”，以致造成飛行沖突?為什么原來已知道有相對飛行，不能穿越某一飛行高度，但過了幾分鐘后又錯誤地指揮飛機穿越，造成飛行沖突?(2005年發(fā)生的一起管制原因造成的飛行沖突事例。當時，航空器第一次聯(lián)系報告位置高度后，請求上升高度。管制員已發(fā)現(xiàn)有相對飛行，不能上升，即下達了“保持高度等通知上升”的指令，但過了幾分鐘又“不可思議”地主動錯誤指揮飛機上高度，造成飛行沖突。)筆者認為存在有以下幾個問題：
(一)雷達顯示缺乏立體感
我們的雷達屏幕顯示的是一個平面，沒有飛機目標層次立體感，一眼看過去只能看出各飛機的位置，不能反映各飛機高度分層狀況。當管制員掃視雷達，眼睛掃視的速度快于大腦的反映速度時，眼睛看到的東西不能全部反映到大腦上并留下記憶。只對飛機位置留下印象，而對高度無感覺，從而不會在大腦產(chǎn)生潛在飛行沖突的意識。
(二)不做管制分析和管制指揮預(yù)案，對所管制的飛機“印象”不深自從實施雷達監(jiān)控下的程序管制指揮后，接著逐步實施雷達管制。雷達直觀、實時地反映各飛機的位置，從通話量、調(diào)配間隔到管制協(xié)調(diào)都給管制員帶來了極大的便利，大大減輕了工作量。在帶來很大程度好處的同時，也使一些管制員逐步地忽視做管制分析和管制預(yù)案，覺得看著雷達很直觀，隨時都可以很容易調(diào)整飛行沖突，所以不是每次接受飛機后，都及時做管制分析和管制預(yù)案(或馬馬虎虎做一下)，而是臨時“應(yīng)戰(zhàn)”，靠直覺進行管制指揮，指揮缺乏條理。這種無準備、匆忙而又臨時憑感覺指揮，出現(xiàn)“錯、忘、漏”是不可避免的。通話量少，所管轄的飛機在管制員大腦的印象不深刻，如果再加上分心忙于其他或想其他事情，就很容易把其中某一架飛機的有關(guān)情況忘掉。
(三)工作狀態(tài)過于放松
“人在帶有偏見的狀態(tài)下會對接受的信息進行不自覺的過濾，即只有印證偏見的信息能夠被接受，而所有和偏見不相符合的信息會被過濾掉”。管制員在飛行量不大，管制環(huán)境不復(fù)雜時，容易不自覺地過度放松自己。管制員對自己所處的管制環(huán)境認識可分為三種：熟悉、陌生、以及介于兩者之間的“一知半解”。當不熟悉時，一般會本能提高注意力，弄清情況。最為麻煩的就是介干兩者之間的狀況，往往容易在“一知半解”，也就是有關(guān)信息有“錯、忘、漏”的情況下，先入為主地犯下經(jīng)驗主義錯誤。
(四)精力不集中、不夠，或精力分配不當，或某種原因造成時間的忍耐力降低
人是非常復(fù)雜的動物，精力不集中(受環(huán)境干擾，家庭、單位有關(guān)的事情影響引起走神或發(fā)呆等等)；生理上大腦智力的周期波動，身體狀況不佳引起反應(yīng)遲鈍；空管是一項綜合性和復(fù)雜性相結(jié)合的工作，需要快速處理各種飛行矛盾，綜合考慮時間短，同時工作好壞直接影響到飛行安全；飛行流量大、飛行潛在沖突多，心理壓力大；需要與協(xié)調(diào)席管制員協(xié)調(diào)和溝通的事情多，分散精力；大腦要分析、判斷和決策的問題多等等各種因素，給當事管制員很大心理負擔(dān)，造成大腦信息堵塞，出現(xiàn)“卡阻”，反應(yīng)相對遲鈍。
太關(guān)注協(xié)調(diào)席位的協(xié)調(diào)，太關(guān)注某一架(某一區(qū)域)飛機事務(wù)的處理等等，無意識地忽略了對全局的把控，從而不能發(fā)現(xiàn)潛在的飛行沖突。
上述因素也是導(dǎo)致一個人對于時間的忍耐力降低，產(chǎn)生“趕”的情緒，會不由自主地“被動”進入這種狀態(tài)。另外一個人感到時間很緊迫，或感到無聊，或輕視傲慢，也可能“自主”進入這種狀態(tài)，在這種“趕”的情緒影響下，人的行為特征表現(xiàn)包括加快手頭工作，抄近路走捷徑，以及違反操作規(guī)程等等。
(五)個人天性不適合從事空中交通管制工作
每個人、每項職業(yè)都有其特點。管制工作也有其特點和特殊要求，不是人人都適合從事這項工作，有些人從事其他工作，可能干得很出色，但管制工作就不一定能干好。管制工作有從心理素質(zhì)、反應(yīng)速度、綜合判斷能力、工作的縝密、對工作運行事態(tài)的把控能力、對有關(guān)知識的靈活運用，到個人的性格(固執(zhí)、偏激、優(yōu)柔寡斷等等)都有較高的要求。以前，對每一個新進入管制行業(yè)的人員，跟班實習(xí)期間也是領(lǐng)導(dǎo)和教員的觀察期，觀察是否具備培養(yǎng)的潛質(zhì)。經(jīng)過考察，如果不行，就安排改行，或從事非管制指揮的工作。但近十來年，由于種種原因，管制淘汰越來越少了，新人職的從業(yè)人員，一般都會轉(zhuǎn)為正式管制員，除非發(fā)生了嚴重的工作事故或差錯。這樣，一些不太適合做管制工作的人留了下來，只能是在應(yīng)付工作，或在別人的監(jiān)督和指導(dǎo)下勝任工作。無形中增加班組其他成員負擔(dān)，就像需要別人拽著跑一樣，長此以往會給班組造成不團結(jié)。也給當班領(lǐng)班主任增加額外心理壓力，時刻要想著某某能否處理現(xiàn)在的飛行量，或復(fù)雜氣象條件。時間一長，出問題的概率就很高。
三、防止“錯忘、漏”的對策
通常事故是由相互聯(lián)系的多種因素共同作用的結(jié)果?！芭既皇潜厝坏耐庠谛问剑厝恍栽⒏膳既恍灾小?，事故發(fā)生的時間、地點、后果的嚴重程度具有某種偶然性，這種偶然性又是多種因素激發(fā)的必然反映，事故發(fā)生之前都有一種萌發(fā)、積累和爆發(fā)的過程，而“錯、忘、漏”是這一過程的主要因素。所以做好安全工作，最根本的途徑就是立足干預(yù)防，需要尋找到本質(zhì)原因后完善機制，以及在此機制下的響應(yīng)和互動。
(一)把好管制行業(yè)進入關(guān)，建立淘汰機制
現(xiàn)在管制員大部分來自于民航兩所高校管制專業(yè)，是通過高考，按普通高校要求進行招收的，另一部分是其他院校管制專業(yè)在本校其他專業(yè)改招。無論是何種方式進入，除身體條件要求外，都基本上沒有針對行業(yè)的特殊要求選拔。管制學(xué)員也應(yīng)該像招收飛行學(xué)員一樣，在心理素質(zhì)、反應(yīng)敏捷度、個性等方面要有較高的要求，從招收學(xué)員開始，設(shè)立行業(yè)門檻，把不適合從事管制行業(yè)的人員拒之門外。而對高考分數(shù)不要看得太重，管制工作不像科研單位，需要較高的知識基礎(chǔ)。同時，在管制單位建立淘汰機制，綜合分析，繼續(xù)篩選出不適合管制工作的人員并及時調(diào)整到其他崗位或解聘，這樣才能把管制崗位人員的整體素質(zhì)提高。
(二)重視管制員程序管制技能的培養(yǎng)
程序管制技能是管制工作的重要基礎(chǔ)，可以說一個管制員程序管制技能強，一定可以被培養(yǎng)成雷達管制技能強的管制員。程序管制可以培養(yǎng)管制員大腦里的空間立體概念、提高心理素質(zhì)、快速進行管制分析和制訂管制預(yù)案、綜合判斷能力和決策能力，以及在管制保障最低條件下的管制能力。程序管制，不做管制預(yù)案是沒辦法指揮。通過加強程序管制技能的訓(xùn)練也能培養(yǎng)管制員養(yǎng)成認真做管制分析和管制預(yù)案的良好習(xí)慣。這些能力的提高和好習(xí)慣可以大大減少“錯、忘、漏”的幾率，可以說這是雷達管制培訓(xùn)所無法取代的?，F(xiàn)實是雷達管制培訓(xùn)得到了相當?shù)闹匾?，而程序管制培?xùn)則相對弱了很多，相當一部分管制員在程序管制理論上可以說得一套一套的，但到了實際操作就抓瞎了。管制技能是要靠實際工作磨練來提高，很多東西書本上是學(xué)不來的，在模擬機上也無法得到。因為模擬機上的工作情況與實際工作情況相差還是比較大，它只能訓(xùn)練調(diào)配沖突一般技能。而管制實際工作不僅僅是這些。同時，復(fù)雜的情況以及在實際工作中對管制員的心理作用是無法在模擬機上體現(xiàn)的。但現(xiàn)實又不允許在實際工作崗位上練習(xí)程序管制，這是一個非常難解決的問題，需要我們認真思考。在問題沒解決前，只能加強程序管制在模擬機上的訓(xùn)練，防止因?qū)嶋H運用少而走過場。根據(jù)現(xiàn)實有些程序管制教員比學(xué)員強不了多少的情況，應(yīng)聘請有程序管制實際工作經(jīng)驗的老同志做教員，傳授程序管制經(jīng)驗。
(三)重視本單位文化和現(xiàn)有的、有效的管理模式，防止生搬硬套別人的工作方法
無論管制手段如何提高，一些基本的，好的單位文化和管理是不能丟的。如：管制工作中，桂林區(qū)域管制室在上世紀90年代初程序管制時期制訂的進程單擺放規(guī)定，為保障飛行安全、防止“錯、忘、漏”起到了很大的作用，并得到了管制員們的贊同。主要內(nèi)容是：飛行進程單按飛行高度高低由上往下排列，同高度飛機進程單按時間先后，由下往上排列。這樣，擺在管制員前面的進程單非常直觀，而且有立體感，飛行潛在沖突一目了然。在使用雷達后，這一規(guī)定也同樣適用于后來采用的雷達監(jiān)控下的程序管制和雷達管制。1998年桂林區(qū)域管制室實施雷達監(jiān)控下的程序管制時，根據(jù)進程單在管制工作中避免“錯、忘、漏”發(fā)揮的不可或缺的作用，又提出了“一看進程單，二看雷達，三發(fā)指令”的要求。我們通過結(jié)合執(zhí)行“進程單擺放和使用規(guī)定”，為在雷達監(jiān)控下的程序管制和雷達管制工作中防止“錯、忘、漏”發(fā)揮了很大作用，現(xiàn)在還在繼續(xù)使用。在氣象條件差、非民航演習(xí)或轉(zhuǎn)場突然起飛造成空域緊張和飛行潛在沖突突然增多等管制環(huán)境復(fù)雜的情況下，怎樣把復(fù)雜情況用簡單方法解決，這需要我們靈活運用現(xiàn)行規(guī)章和手中的“管理權(quán)”。中國人非常聰明，中國文化中的儒學(xué)，又造就了中國人在處理各種事務(wù)時，在不違反原則的情況下能“變通”，實則靈活運用，這樣使得很多事情看似沒辦法解決，但經(jīng)過“變通”就變得簡單，并很快解決了，這是中國人處理問題與外國人不同的地方。簡單方法處理復(fù)雜問題，就能在管制工作中很好地防止“錯、忘、漏”。這些方法是一個單位長時間積累的文化和財富，應(yīng)該好好的保留。學(xué)習(xí)別人的經(jīng)驗和方法切忌生搬硬套，別人的經(jīng)驗要經(jīng)過仔細推敲是不是切實可行或適合國情、適合本單位的實際情況后，才能夠拿來為己所用，不能一時感覺好就統(tǒng)統(tǒng)照搬過來，把自己好的東西丟掉，這樣會在推行時受到抵觸，對管制安全工作不利。
(四)加強管制員素質(zhì)培養(yǎng)，把好師傅關(guān)
高素質(zhì)管制員除了能熟練調(diào)配飛行沖突，有良好的思想道德水平、良好的心理素質(zhì)等等外，具有自如把控自己的能力也是做好管制工作重要的一環(huán)?？刂谱约旱哪芰Πǎ?1)能正確看待自己的能力與不足，根據(jù)自己的特點想出辦法來應(yīng)對自己的不足，避免發(fā)生差錯；(2)工作中自信而不自負；(3)虛心向別人學(xué)習(xí)，正確地從別人工作中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)為我所用；(4)能自我調(diào)節(jié)精力和控制情緒。
在管制工作中，我們不可能在工作的2小時中高度緊張120分鐘，根據(jù)工作情況，飛行量大或情況復(fù)雜時需要全力以赴，反之可以放松些，但要做到張弛有度，這樣才不至于“累垮”或造成時間的忍耐力降低。每個人情緒在每一天都會受到各種各樣因素的影響，有高興、有沮喪等都會無法避免地帶到工作中，所以同樣也需要培養(yǎng)自我控制情緒的能力，養(yǎng)成接受飛機后認真做好管制分析和管制預(yù)案的習(xí)慣，這樣才能掌握全局，對所管制的飛機心中有數(shù)。
管制素質(zhì)的培養(yǎng)“重要的不是管制時間的積累，而是自我學(xué)習(xí)、總結(jié)能力，以及和誰在一起。”如果在工作的成長過程中，與富有管制經(jīng)驗的管制員在一起，耳濡目染，可以學(xué)到很多東西。從組織上來說，要把好師傅關(guān)，選拔綜合素質(zhì)強的、有責(zé)任心的人做管制教員。跟班見習(xí)期間，也是建立工作習(xí)慣非常重要的階段，有什么樣的師傅，就有什么樣的徒弟，師傅培養(yǎng)的徒弟是青出于藍而勝于藍還是一代不如一代，師傅對徒弟，以及單位工作會產(chǎn)生深遠的影響。提高素質(zhì)和培養(yǎng)良好習(xí)慣可以減少“錯、忘、漏”。
四、結(jié)束語
容易犯錯誤是人類與生俱來的弱點，解決“錯、忘、漏”是一個世界性難題，完全避免是不可能的，我們只能在事前盡可能想得周到、全面一些，找出辦法或采取措施，減少發(fā)生的幾率，并及時發(fā)現(xiàn)、彌補，避免產(chǎn)生嚴重后果。一篇文章涵蓋的內(nèi)容非常有限，筆者只是提出自己的一些工作體會供大家參考。
