事故原因分析，到底應該怎么做？

工作中，我們可能會發(fā)生一些這樣那樣的事故/事件，發(fā)生事故/事件后，第一時間首先按照我們的應急流程開展應急處理，待事故事件處理完成后，我們就需要針對事故/事件，開展對應的調查，查找原因。

什么是根本原因分析？

根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）RCA是一種系統(tǒng)地解決問題的方法：通過標識問題，分析問題的根本原因，針對根本原因制定可行的糾正預防措施，以達到解決問題和預防問題再次發(fā)生的目的。其實就是一種以改善企業(yè)安全管理為目的的事故分析理念。旨在通過系統(tǒng)的分析，辨識、查找制度性缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，而不是僅找出導致事故發(fā)生的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。理解根本原因分析對于提升企業(yè)HSE管理水平，預防事故發(fā)生具有重要意義。

國際一流企業(yè)的事故原因分析綜合表

原因根源分析工具

基本程序是先將事故按照事件發(fā)生的時間、地點、人物、事件的進行梳理，收集整理相關證據(jù)，辨識事故關鍵因素，查找可能的直接原因、系統(tǒng)原因，最終確定導致事故發(fā)生的根本原因，針對性的提出改進糾正措施。

1、事故/事件發(fā)生后，EHS相關部門依據(jù)《事故事件確認單》進行現(xiàn)場原始資料收集；

2、事故/事件發(fā)生部門應積極配合資料收集工作，確保掌握原始狀況；

3、事故/事件發(fā)生后，發(fā)生部門應于1小時內向EHS相關部門提交事故事件簡報，并對簡報內容真實性負責；

【事故事件簡報應包括】

（1）事故/事件基本信息(如事故部門、事故類別、事故時間、事故地點、事故設備、事故人員信息、初步估計的直接經濟損失等)；

（2）事故/事件簡要經過及影響；

（3）初步原因分析；

（4）采取的臨時措施。

1、原因分析：包含直接原因、間接原因、事故性質等內容分析；

2、整改及防范措施：須有臨時措施、永久措施、管理制度等各項措施的實施方案及日期；

3、完成事故/事件調查報告，提出處理建議。

（1）事故調查組應于事故發(fā)生后5個工作日內完成事故調查，并完成事故調查與處理報告。

（2）事故調查報告應包括：事故基本信息，如事故部門、事故類別、事故時間、事故地點、事故設備、事故人員信息等；

（3）事故調查組需編制事故調查報告并向公司決策層（如安委會等）匯報事故調查結果，并提出事故處理意見，由決策層審議。

1、事故調查組應在事故報告中制定“改善和預防措施”，可參考以下方面制定，經安委會審議后立即執(zhí)行。如：加強安全教育培訓、修改應急預案、增加或修改環(huán)境/安全/職業(yè)健康相關制度、增加或修改安全操作規(guī)程、加強監(jiān)督檢查管理制度、強化承包商的環(huán)境安全衛(wèi)生管理、修改工藝流程并實施安全評估、加強檢查及維修保養(yǎng)、張貼警告標示等方面。

2、整改責任部門在規(guī)定期限內完成全部整改措施后，向事故調查組提交整改結果。事故調查組組織相關部門進行現(xiàn)場確認。整改責任部門編制事故整改報告，提交決策層（安委會）審議。

以上就是針對事故/事件的一些基本的調查分析措施，這里說的事故/事件不只是我們說的一般事故、重特大事故，還包括一些未遂事件。海因里希法則（1:29:300）說明對未遂事件的有效控制，也可以降低嚴重事故發(fā)生的概率。

然而，在很多企業(yè)，一些未遂事件和未造成嚴重影響的事件，一些員工擔心被罰或管理人員怕被追責，沒有上報甚至很少有記錄。其實，未遂事件和未造成嚴重影響的事件也應該進行如實統(tǒng)計和上報。一個事件可能無法看出問題所在，但是匯總一年的未遂事件，就有可能看出該企業(yè)在某些管理方面存在的漏洞了，我們就可以通過相應的技術措施和管理措施來填補這個漏洞。